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第 七 章 其 他
第 三 节 心 电 向 量 图
（Vectrocardiogam.VCG）
心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动，这个动作电流有一定的大小与方向，称为向量。激动电流是按一定程序向一个方向扩散，通常以带箭头的直线来表示向量的大小，箭头所指表示向量的方向，心电向量的方向与除极方向应该是一致的。同一时间内有两个心肌细胞产生电激动时，所产生电力的总和是按力学中向量综合的原则产生方向不改变而为电力相加结果。如两个心肌细胞的电力方向相反时，综合电势应为相减而方向为原较大电力方向，如两个心肌细胞电力方向相互形成一定角度时，则按平行四边形的定律，取两者所夹的对角线为综合向量。心脏是由许许多多错综复杂的肌肉和其他组织构成的器官，激动瞬时有很多心肌细胞在活动，据上述原则综合为一个向量，称为瞬间向量，每次心动周期中，有无数个瞬间向量变化的轨迹形成的环，即为空间心电向量环。为便于记录向量环的特征采取前额面（F面）、水平面或称为横面（H面），侧面（S面）多数学者用Rs面，部分人用Ls面，即为平面心电向量图，通常称为心向量图（VCG）。
一 V C G 概 况
心电向量图（VCG）是在心电图(ECG)基础上发展起来的，早在1913年Einthoven、Fahr及Waat等即用标准导联绘出VCG。1920年纽约的Mann曾用标准导联分析绘出额面的VCG，当时称为曼氏单心图（Mann's
mondoop），并命名为单一平面心电图。1937年Holmann、1938年Schellong及Wil-Son等利用阴极线示波器描绘的图形命名为VCG。50年代-70年代，世界各地发表有关VCG
专著明显增多。并提出30余种导联体系设计，其中以由Frank所创立的"校正"正交导联体系，由于设计合理、使用方便被广泛采用，沿用至今。我国于60年代初开始，北京及上海就开展研究工作。由于方法繁琐，操作复杂，分析计算费力费时使进展速度缓慢，自70年代后出现直描VCG机，特别是计算机及电子技术的介入，一切都变得简单快速，VCG已广泛使用起来，国内已数次召开全国性专业学术会议，专著及杂志上报道日益增多，VCG的临床诊断价值已在许多资料中得到肯定。有的作者将ECG与VCG相结合的内容纳入《诊断学》教科书或心脏学专著中。90年代已有人开发出立体心电向量图和时间心电向量图(TVCG)。时间心电向量图为分析心律失常又提供一新指标，与ECG相辅相成参与临床。
心电向量图与ECG比较有以下几个特点：
㈠诊断心肌梗死敏感性及准确性较高，尤其是下壁和后壁心肌梗死。据统计VCG诊断MI阳性率达90%而ECG只有75%
㈡束支及其分支等室内传导阻滞的诊断比ECG可靠。
㈢预激综合症旁道定位提供依据。
㈣心房与心室肥厚，尤其是右室肥厚优于ECG。
㈤ST-T向量变化，为心肌缺血，提供更准确指标。
㈥心电向量图三个面的向量环变化，能合理地解释ECG各 波产生的原理。
㈦由于计算机应用，出现TVCG有助于心律失常的诊断。
但由于ECG历史悠久，积累了丰富的经验和资料，因此VCG和ECG两种手段应结合起来发挥各自的优势，有利于提高诊断的准确率。
二.DCG标记记录与分析
㈠前面或称额面（Frontal plane.F）是由X轴（左右轴）与Y轴（上下轴）构成，反映上下与左右变化关系，水平面或称横面（Horizontal
plane.H）是X轴与Z轴（前后轴）构成，反映左右与前后变化关系，侧面（Sagitta plane.S）是由Y轴与Z轴构成，反映上下与前后变化关系。
图 - 三个平面心电向量图标记法
X轴左为正右为负,Y轴下为正上为负,Z轴前为负后为正.
图 - 心电向量图方位标记法
图 - 三个平面的心向量环，箭头代表运行方向
向量环的振幅以电压为单位用毫伏表示,运行方向以蝌蚪形泪点的圆钝端为前方（也有个别用尾末表示），运行快者泪点稀疏，运行慢者泪点密集。泪点时距有用2.5毫秒（M
S）计算，也有用2毫秒（M S）来计算的。
图 - 三个平面QRS的测量方法
由此图可了解测量方法：F面，a为上向力振幅，b为左向力振幅，c为下向力振幅，d为右向力振幅，e为终末上向力振幅，f为最大向量振幅。H面，a为左向力振幅，b为前向力振幅c为后向力振幅，d为终末右向力振幅，e为起始右向力振幅，f为起始前向力振幅，g为最大向量振幅。RS面，a下向力振幅，b为后向力振幅，c为起始上向力振幅，d为起始前向力振幅，e为终末上向力振幅，f为最大向量振幅。振幅单位为毫伏（M
V），1MV=2CM或1MV=1CM，每台仪器都设定有标准电压（毫伏）等于厘米或毫米参数。
图 - H面P-QRS-T环与ECG对照
由此图可以见到心向量环上几个标志点：
等电点：位于坐标轴中心，为P环起点。
原 点：QRS环起始点。
连接点：QRS环终点，即T环起始点。
J 点：未闭合的QRS环终末端与T环相交之处。
ST向量：从原点到末闭合QRS环的J点。
QRS 环：心室除极全过程向量环。
T 环：心室复极过程向量环。
U 环：T环之后的小环，正常人不易看出。
㈡VCG与心电图的关系
VCG与心电图关系十分密切，ECG实际上是平面心向量环在心电图导联轴上的投影形成的。F面心电向量环在标准导联，加压肢体导联上反映出来，H面心电向量环在胸前导联上反映出来。了解心电向量图的特征就可以解释心电图波形改变图形，不必死记硬背心电图波形。两者之间关系见下图。
图 - F面QRS环投影标准导联波形
图 － H面QRS环投影胸前导联波形
VCG与心电图都是反映心电活动过程，表现方式有所不同。从额面及横面向量环在心电图导联上投影，可以推测出来十二导联心电图的波形特征。用VCG的观点来解释心电图的图形改变,已成为心电学的理论基础，这点已被学者们所公认。由于VCG的问世及应用，对过去心电图上某些概念及观点要重新认识如：如室壁激动时间（VAT）也称�"类本位曲折"，是指从QRS波群的起点到R或者R′波顶点垂线之间的时间，反映心室壁心肌完全除极所需要的时间，心室肥厚时VAT延长。实质只是QRS向量环运行时间变化，所谓右室VAT，主要反映H面QRS环从O点向右前达到最远点即接近VⅠ电极所需时间,所谓左室VAT，主要反映H面QRS向量环从O点向左（或前）达到最远点，即接近V5电极处所需时间。再如心电图学上的顺钟向转位-名词，是指过渡区波形以S波为主是顺钟向转位而以R波为主是逆钟向转位，这是错误的，应以QRS环偏向右后或者偏向左前的新观点来代替，顺钟向转动是VCG上的术语，与心电图的顺钟向转动不能混为一谈。再如心电位理论应予以淘汰，所谓横置型心电位与悬垂型心电位中的avL、avf波形的差别，可以很清楚地用F面QRS环的偏左上以及偏右下进行合理的解释。由于VCG是采用Frank导联和常规心电图不是同一体系，故两者描记图形在细节上可能有些差异，但大体上是一致的。
㈢VCG的分析步骤：
1、 了解三个平面上的QRS的方位，环体的大小变化，最大向量振幅及角度，运行方向，环体是否光滑规整，注意蚀缺及畸形。
2、 QRS环闭合否，运行速度及运行时间，运行迟缓存在否及发生位置。
3、 测量QRS环0.01s、0.02s、0.03s、0.04s向量的方位及振幅，计算QRS环各方位的面积，注意QRS环的前向力、后向力、上向力、下向力、左向力及右向力变化情况有否异常存在，注意各向力的比值。
4、 某些病人根据病情需观测Q向量、R向量、S向量的方向及振幅。
5、 测量T环最大振幅及方位，注意QRS环最大振幅与T环最大振幅的比例，分析∠QRS-T。
6、 了解T环运行速度变化，运行方向。
7、 了解T环长与宽比例是否正常，后有否U环存在否？
8、 ST向量出现否？方向及振幅。
9、 了解P环振幅、方位、形态、运行时间，如不清楚可放大描记后分析。
㈣分析VCG注意事项：
1、 首先是电极板放置要正确，应该在放置后再检查一下很重要。
2、 电极板以片状为佳，特别是后正中线电极。
3、 病人要放松、舒适、呼吸要平稳。
4、 病人在放置电极前要先脱脂，使电极板接触良好。
5、 采图时，注意采符合要求有代表性图形。
6、 了解P环或较小T环时，要放大清晰后采图供分析。
7、 部分病人根据具体情况，常规采图后，再上移一肋间或者下移一肋间进行采图，有利于图形的分析诊断。
8、 时间向量图，采样时间为20秒~10分钟不等，回放时，将有意义图形取出。
三 正常VCG
正常人的VCG应是包括P环、QRS环、T环，有时还出现U环。产生顺序为P环→QRS环→T环。P环最小观察有困难，QRS环是其中最大的环，清晰可见，T环介于两者之间仍清楚易读。下面分别述之：
P环：心房除极向量环。窦房结（SAN）位于上腔静脉与右心房交界处的右房后壁，位于心房右上方部位。SAN除极产生电激动，在通过三条结间束传到房室结（AVN）时几乎同时向左右心房扩散。构成P向量环起始部分向前、下、偏左，代表右心房激动，后转向后、下、左，代表左心房激动。运行时间约0.11秒。H面P环最大向量指向左方，平均为-5°左右，最大振幅<0.1mv。F面P环最大向量指向下方偏左，平均为65°，最大振幅<0.2mv。RS面P环最大向量指向下方，最大P向量角平均为
85°，最大振�<0.18mV。正常P环呈椭圆形或三角形，一般平滑环体小。
QRS环：心室除极向量环。心室的除极最早的部分是由左束支的间隔分支传入，自间隔的左下侧向右上的间隔肌开始的,冲动穿过室间隔要用时0.01s左右。由于正常室间隔的位置有所倾斜，造成向量主要指向左、前、或上或下视心脏位置可有不同，常称为室间隔向量。此后，冲动传入室间隔的右侧和前乳头肌的基底部，同时经右束支与左束支迅速传至两心室的心内膜面。左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状向外膜面除极，因右室壁薄除极结束较早。左室壁厚，在右室除极结束后仍有相当大的部分左室壁仍进行着除极，此时指向右前向量开始转向左侧、这段右前向量一般应0.02s以内完成。在左室侧壁除极时因无右向量中和所以明显指向左侧，由于左室侧壁心肌是整个心脏中心肌最厚的部分，位于左下后方位，构成最大的电力，形成心室除极的最大向量，一般在冲动发生的0.04s时完成，也有少数人稍有差别。一般认为，左室的后基底部和右室后基底部最后除极，前者除极指向左、上、后，而后者除极指向右、上、后，此时终末向量是在冲动开始后0.08s左右完成。有人总结QRS环向量是按时间概念划分的，0.01s是心室除极的初始向量，由室间隔除极形成向量指向右前或左前方或上或下方，0.02s是左室前壁及左、右室心尖部的除极综合向量指向左前下方，0.03s是左室前壁、侧壁和右室大部分的除极综合向量。由于左力>右力，向量继续向左、前下方。0.04-0.05s代左室侧壁的除极综合向量，形成最大左后向量。0.05-0.06s是左室后壁除极向量，指向左后上方。0.06-0.08s是心室终末向量，由心室后基底部和室间隔基底部除极形成，指向左后上方。根据上述各瞬间综合向量连起来，就形成一个空间QRS环。最大空间QRS向量多指向左下、偏后，初始向量运行较慢，一般不超过20ms，主体环运行速度较快，终末部分运行又趋缓慢，一般不超过30ms，QRS环总运行时�<110ms。两种方法意义是相同的。
空间QRS环在三个平面投影结果正常参考值，分述如下：
F面QRS环：多呈柳叶形，有时呈8字形，形状变化比较多，60%正常者多呈顺钟向运行（CW），最大向量偏左下，最大向量角多在+38°~+64°之间，如小于+30°时多呈逆钟向（CCW）运行最长度（主体环加终末或初始环）为0.5-1.74mv最宽度为0.53mv。
H面QRS环：多呈椭圆形或者卵圆形，环体光滑规整无扭曲，全部为逆钟向运行，最大向量位于左后或者左方（一般相当于R向量）。最大向量角为+35°~
-45°之间,大多数出现Q向量及S向量，极个别人环体可出现8字形请结合临床考虑，最长度为0.5~1.5mv。最宽度为0.2~1.02mv.
RS面QRS环：多呈狭长形，绝大多数呈顺钟向运行，起始向量位于前上而终末向量多位于后上方，最大向量指向后下，最大向量角为+75°~
+110°，最长度为0.4~1.48mv最宽度0.16~1.11mv。
T环：心室复极向量形成。心肌复极是需要能量的，有着一个非常复杂的生化代谢过程。心室的恢复过程与冲动过程不同，其过程与传导系统无相关性。由心室腔内压的影响和心腔内血液流动便于散热作用，使除极晚的心包膜面心肌受压较轻和温度较高，比受压较重和温度较低的心内膜面心肌复极较早，结果心室壁的复极由心包膜面向心内膜面进行。心室复极向量不是与除极向量反方向，而是大致相同。目前认为，右室壁薄复极过程对T环产生影响小，室间隔两侧同时复极，产生的电位差相互抵消。因此，T环形成主要是左室复极作用所致。T环<QRS环,而>P环，复极需0.26~0.40s，远远大于QRS除极时间，因而形成的T环较小泪点密集，离心支运行快，回心支运行慢，但是方向与QRS环相同。最大向量振幅为0.5mv,范围在0.35~0.75mV之间,但T环>1/2QRS环最大向量或者T环<1/5QRS环最大向量振幅时均提示异常。外形光滑无钝错，有时可见到个别平面出现闭合成为线状的T环，但是三个平面T环均为线状应视为不正常。T环长与宽比例正常一般>2.5（部分单位认为>3.5）。T环异常是非特异性改变，所以必须密切结合临床综合判断。三个平面投影结果正常参考值如下：
F面：运行方向大多数CW，可能出现CCW，与QRS环运行方向相反者少见，常呈狭长形或条索状，最大向量指向左下，正常在+4°~ +60°之间，平均+30°，最大向量振幅为0.13~0.63mv，平均0.38mv，∠QRS-T小于40°。
H面：运行方向与QRS环相同，呈CCW，常呈狭长形或梭形，偶见离心支与回支重叠为线状，最大向量指向左前少数者在左后，正常在+5°~
+68°之间，平均+36°，最大向量振幅为0.06~0.73mv，平均0.39mv。∠QRS-T小于60°。
RS面：运行与QRS环一致，呈CW，少数有CCW或者8字运行，常呈狭长形或条索状，最大向量指向前下，少数指向后下正常为+1.3°~
+101°，平均为+51°，最大向量振幅为0.01~0.63mv，平均0.32mv。∠QRS-T小于120°。
U环：T环之后出现等速运行的小环，振幅<2mm，时间为0.16-0.25s，与T环方向一致，位于左、前下，正常U环一般不闭合形成U字形状。U环发生机制不十分清楚，可能是由于在心室壁牵拉力作用下部分心内膜心肌缓慢复极所致。普通平面VCG不易见到U环，必须高倍放大才能观察到U环。
ST向量：代表早期心室复极所发生的电力。正常时心肌于舒张期没有电位差，所以向量环一般是闭合。在经过放大后，有时可见到QRS环从0点起始后不回到原处而停滞于终点（J点）时，由0点到J点连线即为ST向量,其0点处为负,J点处为正,方向一般是从0点指向J点，正常ST向量<0.1mv。
四.正常VCG的变异
⒈由于年龄的增长，使50岁以上者正常QRS环最大向量较年轻者偏左上。振幅随年龄增长而减低。T环最大向量振幅也随之降低，向量角更向前。
⒉性别对VCG一般认为较明显，常见到男性心向量环振幅及面积都大于女性。可能是因男性心脏体积重量较大之故。QRS环最大向量角男性较女性偏前、左上。∠QRS-T男性较女性偏大。
⒊体型对VCG也有影响，因体型不同在胸腔内分为垂直位横置位及不定位而使VCG亦有所变化。
⒋呼吸也影响VCG，呼气时心向量环稍向后移，吸气时则向前移。另外，吸气时有下移及CW的趋势。
⒌婴幼儿<1岁时，QRS环最大向量指向右前，呈CW。1-8岁时，心向量环逐步向左偏移。8岁以后，H面QRS环呈为CCW环体逐渐增大成为正常图形。
五. 异常VCG
㈠ 心房扩大
心房增大时，VCG主要是P环异常改变。右房大主要是P环增大，左房大主要是P环的时间延长。
⒈右房扩大(RAH)
右心房位于窦房结的左前下，P环因右房扩大，右房容量扩大或者右房肌肥厚，指向前下的振幅增大，向左的振幅有所减小。右房除极随有时间延长，但仍小于左房除极时间，因此右房肥大时P环时限一般正常。
H面：P环向前向量增大，前向力>后向力，相当的成年人P环向前向量振幅>0.06mv，如P环最大向量>0.1mv时提示右房增大，最大向量角在45°~80°之间，呈CCW,运行时间<0.1秒。
RS面：P环向前向量增大，最大向量振幅>0.18mv，最大向量角在50°~80°之间，呈CW。
F 面：P环向下向量增大，最大向量振幅≥0.2mv，最大向量角在80°~100°之间，呈CCW。
⒉左房扩大(LAH)
左房位于窦房结的左后上。P环因左方扩大，指向左后上环体增大，主要表现为P环较正常者更偏后，由于左房除极完成过程晚于右房，运行时间增加。
H 面：P环向后向量明显增大，后向力≥前向力，有时向前向量消失，向后向量振幅>0.05mv，左向力>0.1mv，最大向量振幅≥0.12mv，最大向角在300°~340°之间，呈CCW，终末运行迟缓，运行时间>0.10秒。
RS面：P环终末部偏后，后向量>0.05mv并明显大于前向力，最大向量角在150°~170°之间，呈CW。
F 面：左向量增大而下向量有所减少，最大向量角在+10°~+15°之间，呈CCW，P环常为双峰三角形。
㈡心室肥大
心室肥大包括左室肥大、右室肥大、两室肥大。是由于排血时压力负荷过重或者容积负荷过重产生代偿，引起心肌肥厚与扩张。
⒈左室肥大(LVH)
左室肥大是，心肌纤维的截面积增粗及体积增大，由于左室位于心脏后左下方，构成向左的电势增大，使QRS环向左后方向扩大和面积增大，运行时间稍延长。
根据Cabera意见分2型：
⑴舒张期负荷过重型：VCG有较大Q向量，Q向量位于右前，R向量向后左振幅增大，T环与QRS环方向一致。
⑵收缩期负荷过重型：VCG上Q向量很小或者消失，R向量增大向后，S向量常消失，T环与QRS环方向相反。
H 面呈CCW，最大向量>2.0mv，最大向量角位于-30°左右，RS面呈CW，最大向量>1.5mv，最大向量角位于150°以上，F面多呈CCW，最大向量振幅2mv，最大向量角左下。在左室基底部除极完成之前，左室内膜心肌已开始复极，使除极与复极方向相反，H面T环位于右前，RS面T环位于前方，F面T环多在左下方，部分位于右下方。
⒉右室肥大(RVH)
右室肥大时，位于右前方的右室电激动所产生的电力使瞬间向量振幅增大指向右前，轻度右室肥大时，因电力的优势不明显而VCG无明显改变。有人根据QRS环变化特点分为四型：
I 型：QRS环主体位于右前下，多为重度压力负荷过重结果。
Ⅱ 型：QRS环主体位于左前下，多为轻度压力负荷过重结果。
Ⅲ型：QRS 环主体位于右后上，多见于慢性肺心病。
Ⅳ 型：QRS环主体两次向前移，见于右室容积负荷过重，如房间隔缺损为常见。
Chou提出右室肥大诊断标准参数：
⑴ H面向右前面积 > 总面积70% ;
⑵ H面向右后面积 > 总面积20% ;
⑶ H面呈CCW，但右前面积 > 总面积20% ;
孙晓燕等，认为具备以下2条中的一条即可诊断为肺心病轻度右室肥大：
⑴ H面QRS环狭长，呈CCW，由左前转向右后，S/R<1.2。向右向量/向左向量>0.58。S向量角<-110°,
S向量振幅>0.6 mv。
⑵ H面QRS呈CCW，右后面积 > 总面积20%，F面QRS环呈CW，最大方位>60°，右上面积>20%。
⒊双室肥大
双室肥大时，由于左室与右室的电力互相抵消使图�"正常"，有时由于一个心室肥大明显掩盖另一个心室肥大，使图形反映是一侧心室肥大图形，少数能同时反映两侧心室肥大变化图形，一般学者认为VCG较ECG敏感。
有时当右室的最大向量先出现，使H面QRS环的右前向量增大，然后再向左后向量增大，构成前后向量明显 > 左右向量。有时当左室的最大向量先出现，使H面QRS环先有左后向量增大，后又有右后向量增大，有时由于两室最大向量电力与时间相等，构成QRS环改变不明显。
国内林绍芳等，认为符合下列VCG改变之一者，即可诊断双室肥大：
⑴ H面QRS环向前并向后扩大，呈不典型左室肥大图形，环呈CCW，QRS最大向量>1.5mV，向前向量>0.6mV。
⑵ H面QRS环向后偏移，QRS最大向量>1.5mV，同时S向量增大，右后方位面积占20%以上。
⑶ H面QRS环向前偏移，并向左伸展，呈CCW也可CW，F面QRS环呈CCW。
㈢ 心肌梗塞(MI)
心肌梗塞后已坏死心肌不能产生电激动，使瞬间向量由未被抵消的正常心肌向量构成，造成QRS环方向及振幅改变。左室内膜下区域在心室除极的0.02~0.04s内先后除极，而多数心肌梗塞发生于心内膜下，故此向量常受影响。典型心肌梗塞的QRS环共有特征为起始向量向梗塞部位对侧偏移，终末向量向梗塞部位同侧偏移，急性期还有向梗塞部位同侧偏移的ST向量，而使QRS环成为开放型。T环在发生梗塞几小时，出现高振幅，狭长形态，指向梗塞部位同侧。随后，T环逐渐减小并逐步向梗塞对侧偏移,最后T环完全指向梗塞对侧。
常见几种部位心肌梗塞的VCG诊断标准：
⒈前中隔壁梗塞（前间壁梗塞）
由于室间隔前部及左室近室间隔处发生梗塞，H面使起始右前向量消失，移位后左，离心支仍向前居X轴之前方，有少数病人0.02s以前向量向右后，但0.02s向量位置正常。
⒉前壁梗塞
梗塞发生在左室前壁电激动消失使QRS环远离梗塞区域，而指向后面。H面起始向量正常，0.02~0.04s后移，呈CW，有的仍呈CCW但在离心支上出现程度不同的蚀缺畸型。
⒊广泛前壁梗塞
梗塞发生于左室前壁、间壁、外侧壁，大面积前向电动力消失，构成QRS环起始前向力消失。H面QRS环呈CW，最大向量位于-90。
⒋下壁梗塞
梗塞发生于左室的膈面部位，电动力消失，上向力增大。F面QRS起始向上向量>25ms，左上力>0.3mV，呈CW，最大向量
<10°
⒌正后壁梗塞
梗塞发生于心室后基底部，正常向后的的电力消失，使QRS环向前移位。H面QRS环在X轴前的面积占总面积的70％，最大向量>20,前向力>0.6mV，向前向量时间>50ms。诊断时需除外右室肥大，中隔支阻滞等
㈣冠状动脉供血不足（coronary insufficiency）
T环是反映复极过程。随着VCG广泛应用，经过临床观察分析其敏感性优于ECG。但是CVG的T环与ST向量是非特异性变化，在分析时必须结合临床综合考虑。冠状动脉拱血不足时VCG改变特征如下：
⒈ T环长/宽<2.5（需2个面以上）。
⒉ T环的T/R比例减小，一般认为<1/4。
⒊ T环方位，H面10°~ 60°，F面25°~ 65°，RS面30°~ 80°之间是正常范围，超过时为异常。
⒋∠T-QRS,F面<40，RS面<120°,有人认为是60°，H面<60。
⒌ T环运行方向异常，如H面自正常CCW变为CW
⒍ T环运行速度异常，如离心支与回心支等速。
⒎ T环不闭合，出现异常ST向量指向右后上。
㈤心力衰竭
王乡泉等对128例心力衰竭病人的VCG检查结果，发现心力衰竭时心肌纤维损伤，水肿，心脏扩大及生化改变，如心肌细胞内糖原和ATP含量降低及钾钠离子的变化，使QRS环延长有关。治疗后可逆的心肌损伤恢复，QRS环时间缩短提示心衰病人QRS环时限变化用来评价心功能，待需多积累资料研究。
㈥预激综合症（preexcitation syndrome）
预激综合症又称为W-P-W综合症。在心房与心室间存在异常途径，使冲动快速下传心室，使某一部分心室肌预先产生激动而形成异常改变。异常途径包括：Kent束，连接心房与心室的旁路通道，使冲动部分绕过正常途径直接传入部分心肌。James束，从后结间束到达房室结下部近房室束处的旁路束，使冲动可以不经过房室结而传入心室。Mahaim束，一条细纤维由房室结下部出发，穿越右纤维三角向下连于室间隔的特殊肌纤维称为结室副束（又称为旁道），使室间隔顶部的一部分肌肉提前激动形成传导的短路。
预先激动的心室肌可发生在左室也可是右室，一般右室发生率高，根据预激部位分为甲、乙两型，甲型预激发生在左心室或者室间隔后基部，激动自后向前，向右室与左室壁传布。乙型预激发生在右室侧壁，激动自右向左传布。
预激在VCG主要表现特征为起始部分泪点密集运行，又称为Delta向量。预激综合症分型：
A 型：即甲型预激综合症，在H面QRS环δ向量（Delta）指向左前，CCW、CW及S字形运行均可见到，最大向量与δ向量方向一致，伴有继发性ST向量与T环异常。RS面δ向量指前上或前下。F面δ向量指左上或左下。
B 型：即乙型预激综合症，在H面上δ向量指左后反映预激于右室壁前部，δ向量指左前反映预激起始于右室壁后部，多呈CCW，最大向量在左后方位。RS面δ向量指后上或后下。F面δ向量指左上或左下。
C 型：预激发生在左室前壁，δ向量指向右前，临床上少见。
其他的变异型预激综合症，有时是QRS环正常伴E-O时限缩短（TVCG），有时QRS环起始部有δ向量但E-O时限正常等。
㈦室内传导阻滞（intraventricular block）
⒈左束支传导阻滞
左束支主干粗而短，于室间隔左侧面的中上1/3交界处再分出分支，即左前分支、右后分支和中隔分支。左束支由于生理特点，发生变化机会明显少于右束支，当阻滞出现时，通常是病理性的。当完全性左束支传导阻滞（CLBBB）时，房室结激动通过右束支由间隔右侧传导，使中隔正常由左向右的方向完全改变。室间隔除极向量向左、前、下方向，这一向量振幅较小。冲动自右向左兴奋室间隔下部及其邻近心室下壁，右室激动被抵消时向量指向左后下。冲动兴奋左室后侧壁，向量继续向左后，可向上也可向下，冲动兴奋左室上壁及侧壁，向量明显指向左上后，历时约0.04s左右。CLBBB时复极改变是继发性的复极向量指向右前。
CLBBB诊断标准如下：
⑴各平面的QRS环多呈狭长形，运行时间>120ms，环体中部运行缓慢，归心支运行也缓慢。
⑵QRS环起始部指向左前或左后，主体环位于左后上，H及RS面呈CW为主，F面呈CCW。
⑶T环与QRS环方向相反，可见到指向左前的ST向量。
孙步高等报道80例VCG研究结果；冠心病、高血压、病毒性心肌炎一般QRS环时限>120ms而<140ms均呈CCW。有时可见到8字形环。MI包括发病1个月以后者及OMI者，一般>140ms而<165ms，呈CW，8字形环多见。心肌病一般>165ms，呈CCW，8字形环多见。
不完全性左束支传导阻滞（ILBBB）图形与CLBBB相同，但是运行时间<0.11s，中部及终末运行泪点密集度差些，有时泪点呈现均匀运行。
⒉完全性右束支传导阻滞（CRBBB）
右束支在解剖上看犹如房室束的延伸，为细长的圆柱状纤维束，沿着室间隔右侧心内膜下向前行走，在心尖部前乳头肌基底部处又分支，经一再分支后形成右室内膜下蒲氏纤维网，因其主干长，大部分在心内膜下行走易受损害，加之生理性不应期较长，所以临床上常见到完全性右束支传导阻滞（CRBBB）。
CRBBB时，右束支不能将正常冲动下传，激动是通过左束支向下传布，造成室间隔向量自左向右，与正常起始向量方向相同，但振幅小些。冲动兴奋左室前壁及心尖部，向量指向左下后，在历时0.04-0.05s后，冲动兴奋右室前右部时，向量指向前右，有时向上，有时向下。T环与ST
向量因除极程序变化，形成继发性改变，ST向量指向与T环方向一致左前或左后。
CRBBB诊断标准如下：
⑴QRS环运行时间>0.12秒。
⑵QRS环终末运行迟缓，有时形成附加环。
⑶QRS环终末向量偏右前。
⑷T环与ST向量偏左前或右前。
不完全性右束支阻滞（IRBBB）时，图形与CRBBB相同，唯QRS环运行时<0.12s。有人根据终末部指向分为2型：
甲型QRS环终末位于右前，T环位于左后。
乙型QRS环终末位于右后，T环位于左前。
发生原因由RBBB的前分支组形成甲型，由后分支组形成乙型。
⒊左前分支阻滞（LAB）
左前分支是左束支的一分支。主支斜向前下进至左心室前乳头肌根部，连续分出细支。分布于前乳头肌、室间隔左侧面的前半部、高侧壁等部位，由左冠状动脉前降支的前穿支供血。因邻近流出道、生理性不应期较长、分支细长、单源供血，所以临床上常见左前分支阻滞。
LAB时，正常激动程序发生改变，冲动先经过左后分支到室间隔的后下部及左室下壁。由于室间隔位置较倾斜，起始向量向下，偏右，然后冲动通过心肌内末稍神经传导纤维网再激动左前分支所支配的左室壁，形成自右下而向左上的向量。
LAB诊断标准如下：
⑴起始向量向下后。
⑵F面QRS环呈CCW，最大向量角位于-30°或者更负，环体展开，多数呈扇形。
⑶QRS环时限<0.12s。
⑷T环有的因继发性改变，∠QRS-T增大。
⒋左后分支阻滞(LPB)
左后分支是左束支的一分支。接近左室流入道，经心内膜下进入左室后乳头肌根部及后旁隔区，较短，呈放射状分布，经一再细分支于后乳头肌，室间隔左侧面后部和左室后下壁，一般由右冠状动脉的后降支与左冠状动脉的左旋支供血，因双支供血，位于血流较慢的流入道附近，短宽厚等因素造成受损机会明显少于左前分支病变。
左后分支传导阻滞时，冲动经左前分支下传，室间隔上部与左室的前侧壁先被激动，形成早期向左上向量，以后冲动通过心肌传导纤维网再传向左后分支所支配的室间隔下部与左室的下壁，使终末部分向右下，冲动在末稍传导纤维网时较慢些，但是时间延长不多。
LPB诊断标准如下：
⑴QRS环起始向量指向左上偏前。
⑵F面QRS环呈CW，其主体环面积向右下偏移>90°。
⑶H面QRS环变化不明显，最大振幅轻度增加。方位偏前，回心支可偏后。
⑷QRS环时限多正常，均<0.12s。
⑸T环有继发性改变，F面偏左可上或可下，H面偏左后，RS面偏后方可上或可下。
⒌左中隔分支阻滞（LSB）
左中隔支是左束支的一分支或者是来源于左束支的两个分支，由于这些分支一再细分支织成的蒲氏纤维网，分布在左室中隔面的中央部。血供来自冠状动脉前降支。
左中隔分支阻滞时，室间隔除极向量右向力减弱。右束支起始部由右向左占优势，使QRS起始即偏左，由于间隔支传导延缓，在左室前壁及心尖部除极同时，间隔向前向量仍进行，使QRS环0.04s后的向量明显前移。又因间隔向量稍偏右，使H面QRS环狭长，最大向�>45°，又导致前向力>左向力。LSB主要观察H面，诊断标准如下：
⑴H面QRS环最大向量>+45°。
⑵H面起始向量指向左前，呈CCW，狭长形。
⑶H面QRS环的前向力>后向力。
⑷ H面QRS环的前向力>左向力。
诊断LSB时，必须结合临床，除外右室肥厚、RBBB正后壁梗塞、A型预激综合症、某些扁平胸及直背综合症等方可考虑。
五 时间心电向量图
时间心电向量图（Timed Vectorcardiography,TVCG）又称为连续心电向量图，又有人为了与心电图形方向相似采用变向时间心电向量图（De-TVCG），以50mm/s的速度，将连续出现心动周期的P环，QRS环，T环根据顺序拉开，形成类似心电图可以测量的时域参数指标，又能直观三个平面上的P环，QRS环，T环及ST向量的变化特点，弥补心电图诊断心率失常某些不足，为临床又增加有效指标。
图 - 正常TVCG图的标志点
E-E时间为P环时限，E-O时间相当ECG上的P-R间期，O-J点为QRS时限，J点-X点为ST向量，X-Te为T环时限，O-Te相当ECG上的Q-T间期。
几种心率失常TVCG的特点：
⒈房性早博（AP）：起博点位于心房下部时，P环最大向量常指向上方，在F面很清楚。起博点位于左房时，P环最大向量指向右侧，在F及H面均清晰。起博点位于左房下部时，P环最大向量指向右上，与正常时相反，在三个平面均明显可见。
⒉室性早博（VP）：起博点位于左室时，QRS环类似右束支阻滞图形，QRS环最大向量指向右前上，起博点位于左室后下壁，QRS环指向右前下，起博点位于左室后上壁，QRS环指向右后下，起博点位于左室前上壁。起博点位于右室时，QRS环类似左束支阻滞图形，QRS环最大向量指向左前下，起博点位于右室后上壁，QRS环指向左前上，起博点位于右室后下壁，QRS环指向左后下，起博点位于右室前上壁，QRS环指向左后上，起博点位于右室前下壁。
⒊心房颤动（Af）：首先是正常窦性P环消失，呈现细小形态，振幅不一，运行方向不同的f环，频率多在350-600次/分之间，QRS环间距不等形态亦可有变化。
⒋房室传导阻滞（AVB）：I度时，E-O时限>0.20s，P环后均有QRS环。Ⅱ度时，出现QRS环规律脱落。Ⅲ度时，P环与QRS环完全无关，P环频率>QRS环频率，一般QRS环频率多缓慢。
赵家祯、王楠
附：心电向量图图例1
图 - 正常心电向量图
附：心电向量图图例2
图 - T环异常，不正常心电向量图
参 考 文 献
⒈董承琅等，《实用心脏病学》.第三版.上海科技出版社.1993.114.
⒉张开滋等，《心电信息学》.第一版，北京科学技术出版社.1998，45.
⒊王留义等，《无创伤性心血管诊断技术》. 第一版，北京中国医药科技出版社.1996.42.
⒋魏太星等，《临床心电图及图谱》. 第三版.河南科学技术出版社.1997.72.
⒌马向荣，《临床心电图学词典》.第二版. 北京军事医学科学出版社.1998.
⒍宋广纯等，《临床实用心电向量图学》. 第一版.北京中国科学技术出版社.1993.
⒎王乡泉等，《心力衰竭与QRS环时间》中国现代医学杂志.1995.5.（特刊）13.
⒏吴杰等，《心电向量图和心电图应用中的相关问题》.临床心电学杂志.1999.8（3）.173.
⒐杨镒敏，《54例心肌梗死病人心电向量图的意义》.实用心电学杂志。1999.8.（3）. 181.
⒑孙晓燕等，《心电向量图与心电图对28例肺原性心脏病轻度右室肥大诊断价值的比较》.心电学杂志.1999.18（4）.214.
⒒何秉贤，《心电向量图临床应用价值及现状》. 心电学杂志.1992.11（3）.195.
⒓李国翚等，《心电工作站临床应用参考指南》天津市开发区奥金高新技术有限公司.1996.14.
⒔HoffmanⅠ:Clinical Vectorcardiography in Adults.Amer Heart J 1980；100：239.373
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